Schritt für Schritt zum individuellen Störungsmodell
Mit Leitfaden und ätiopathogenetischer Tabelle
Impressum
Esther Bockwyt, Dipl.-Psych.
Hagemannstraße 26
45657 Recklinghausen
e.bockwyt@psych-dienstleistungen.de
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Besonderer Hinweis
Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben,
insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand
zum Zeitpunkt der Drucklegung des Buches entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen
Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die
größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die
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im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollten
bitte im allgemeinen Interesse dem Verlag mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt
verantwortlich für jede diagnostische oder therapeutische Applikation, Medikation
und Dosierung.
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kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht
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Dieses E-Book basiert auf der aktuellen Auflage der Printausgabe.
Vorwort
Liebe Leserinnen, liebe Leser!
Die Verhaltens- bzw. Problemanalyse ist seit eh und je ein zentrales, wichtiges Element
der kognitiven Verhaltenstherapie. Sie bildet das individuelle Störungsmodell ab und
dient dazu, die Symptomatik des Patienten1 zu erklären und eine passende Therapieplanung abzuleiten.
In der Praxis berichten Ausbildungskandidaten immer wieder, dass ihnen die grundlegende
Theorie der Verhaltensanalyse bekannt und verständlich ist, Schwierigkeiten aber bei
der konkreten Umsetzung und beim Füllen mit Inhalten bestehen. Zu beobachten ist,
dass bei der Analyse der Verstärkungsbedingungen oft Fehler gemacht werden, Konsequenzen
des Verhaltens in eine nicht zutreffende Verstärkungsart eingeordnet werden oder aber
immer wieder ähnliche Konsequenzen als 08/15-Begründung für unterschiedliche Patienten
eingesetzt werden. Zwar treten im Rahmen einer bestimmten psychischen Problematik,
wie etwa der Depressivität, bei verschiedenen Patienten tatsächlich Parallelen bei
störungsrelevanten Verhaltensweisen mit entsprechenden typischen Konsequenzen und
Verstärkungsbedingungen auf, wie etwa den Verstärkerverlust bei depressivem Rückzug,
jedoch gibt es immer auch eine individuelle Färbung der Symptomatik. Verhaltensanalysen
können und sollten immer den individuellen, ganz konkreten Fall abbilden, sonst sind
sie wenig hilfreich.
In diesem Buch wird neben den wichtigsten theoretischen Grundlagen für die Verhaltensanalyse
daher auch eine umfangreiche Darstellung an theoretischen Inhalten zur Verfügung gestellt.
Diese Inhalte sollen dabei helfen, die Variablen der Verhaltensanalyse schlüssig zu
benennen. Das Buch liefert darüber hinaus eine konkrete Anleitung, wie die Verhaltensanalyse
Schritt für Schritt erstellt werden kann. In der ätiopathogenetischen Tabelle sind
des Weiteren die jeweiligen möglichen Inhalte aufgeführt und nach Themen geordnet.
Anhand von fünf komprimierten Fallbeispielen werden konkrete Verhaltensanalysen dargestellt,
die auf deskriptiven Informationen über den Patienten basieren.
Die Kombination aus Theorie und Praxis beinhaltet meines Erachtens die beste Lernmöglichkeit,
weswegen dieser Weg gewählt wurde.
Das vorliegende Handbuch ist sowohl für Kollegen, die sich bereits theoretisch und/oder
praktisch mit der Verhaltensanalyse beschäftigt haben, wie auch für »Anfänger« geeignet.
Ich wünsche Ihnen nun viel Freude und Erfolg beim Lesen und Studieren dieser Lektüre.
Recklinghausen im Februar 2020
Esther Bockwyt
Danksagung
Ich danke dem Schattauer Verlag für die Möglichkeit, dieses Manuskript zu erstellen
und zu veröffentlichen und insbesondere Wulf Bertram und Nadja Urbani für das überaus
große Vertrauen, das mir in diesem Rahmen entgegengebracht wurde, sowie für den liebevollen
Kontakt und die gesamte Betreuung während der Bearbeitung.
Mein Dank gilt weiterhin meinen Kollegen, die mich treu über Jahre hinweg als Beraterin
in Anspruch nehmen und aufgrund deren Beauftragung ich zahlreiche Erfahrungen sammeln
und neue Erkenntnisse gewinnen konnte, die in diesem Buch verarbeitet wurden. Dank
allen weiteren Menschen, mit denen ich in meiner bisherigen Berufslaufbahn als Psychologin
in fachlichen Diskurs gehen konnte.
1 Die Verhaltensanalyse
Die Verhaltensanalyse ist ein Kernelement der kognitiven Verhaltenstherapie. Auf ihr
gründen zu einem nicht unerheblichen Anteil die weiteren Überlegungen zur Therapieplanung.
Sie nimmt also eine zentrale Rolle ein, denn aus einer gelungenen Verhaltensanalyse
leiten wir die Behandlungsziele und -methoden ab. Grundlage einer Verhaltensdiagnostik
ist immer die Frage, unter welchen Bedingungen das Verhalten erworben wurde und welche
Faktoren es aufrechterhalten.
Die Verhaltensanalyse umfasst in der Regel die folgenden Inhalte:
Krankheitsphänomene(1) in den 4 Kategorien: Motorik, Kognitionen, Emotionen, Physiologie – also das Verhalten
im ursprünglichen Sinn der Verhaltensanalyse
Verhaltensexzesse(1), Verhaltensdefizite(1)
Funktions- und Bedingungsanalyse, z. B. in Anlehnung an das S-O-R-K-C-Modell
Makroanalyse(1): Es sollte ein übergeordnetes Störungsmodell dargestellt werden, das prädisponierende(1), auslösende(1) und aufrechterhaltende Faktoren(1) der Störung erklärt; zusätzlich: individuelle und interaktionelle Funktionalität,
Verlust und Gewinn durch Erkrankung, subjektives Krankheitsverständnis(1)
Mikroanalyse(1): eine, bei mehreren Diagnosen auch mehrere Mikroanalysen; auch hier: auslösende und
aufrechterhaltende Bedingungen spezifizieren, Beschreibung der Krankheitsphänomene
in 4 Kategorien (s. o.), kurzfristige Verstärkung, langfristige Konsequenzen (Kontingenzen)
unter Berücksichtigung der zeitlichen Entwicklung
Ressourcen(1), Selbsthilfemöglichkeiten und -strategien, Bewältigungsfähigkeiten, ungestörte Verhaltensbereiche
Im Folgenden beschäftigen wir uns also mit der Frage, wie eine gelungene Verhaltensanalyse
erstellt werden kann.
Gestaltet sich der deskriptive Teil der Verhaltensanalyse (die Symptomatik als Reaktionsebene) noch recht überschaubar,
kommt es beim funktionalen Teil (auslösende, aufrechterhaltende und ätiologische Bedingungen der Symptomatik) bei
den Verfassern erfahrungsgemäß zu Schwierigkeiten und Unsicherheiten. Herausfordernd
stellt sich in der Regel die Notwendigkeit dar, die Fülle an Informationen prägnant
und aussagekräftig zusammenzufassen.
Fragen, die auftauchen, sind beispielsweise: »Womit fange ich überhaupt an?«, »Was
ist besonders wichtig zu erwähnen?« Bevor wir uns näher damit beschäftigten, wie genau
und nach welcher kleinschrittigen Vorgehensweise die Verhaltensanalyse erstellt werden
kann, müssen wir uns erst einmal ansehen oder ins Gedächtnis rufen, auf welche theoretischen
Grundlagen die Problem- und Verhaltensanalyse zurückgeht.
1.1 Problem- und Verhaltensanalyse
Die Verhaltensanalyse (manchmal auch Problemanalyse genannt) ist eine Theorie innerhalb
der kognitiv-behavioralen Therapieform, welche Entstehung und Aufrechterhaltung einer
psychischen Erkrankung erklären möchte. Dabei erfolgt in der Analyse eine Bestimmung
der situativen und individuellen Merkmale, welche das Auftreten von psychischen Symptomen/psychischer
Krankheit begünstigen, sowie eine Bestimmung von Konsequenzen der Symptome/des problematischen
Verhaltens und der verstärkenden und aufrechterhaltenden Faktoren für die Symptomatik.
Die Verhaltensanalyse(1) besteht aus den folgenden Elementen: Problemanalyse(1) (Was ist das Problem?), Situationsanalyse(1) (In welchen Situationen tritt das Verhalten auf?), Verhaltensanalyse (Welche Reaktionen
treten auf?), Bedingungsanalyse(1) (Was geht dem Verhalten voraus bzw. folgt ihm?), Funktionsanalyse(1) (Wozu dient das Verhalten?).
Seit der Einführung des S-O-R-K-C-Schemas(1) durch Kanfer und Saslow (1974) als gedankliches Ordnungsprinzip der Verhaltensanalyse sind im Wesentlichen 3 Weiterentwicklungen
erfolgt. Den Ausgangspunkt als diagnostischen Standard stellte Schulte (1974) dar. Kanfers (Kanfer 1998; Kanfer et al. 2006) Weiterentwicklung zur Systemanalyse stellt die eine, die vertikale Verhaltensanalyse
Grawes (1987), die zur Plananalyse (Caspar 2007) weiterentwickelt und schließlich zur Schemaanalyse wurde (Grawe 1998), die zweite Weiterentwicklung dar. Zusätzlich fungierte Hands (1989) Betonung des funktionalen Aspekts (Wozu dient das Verhalten?) als dritte wesentliche
Erweiterung, da man zunehmend erkannte, dass die Verstärkung des Symptoms nicht mehr
nur zufällig anschließend erfolgte, sondern ein Symptom auch instrumentelle Funktion
haben konnte. Seitdem untersucht die Funktionsanalyse, inwiefern ein Symptom als Instrument
eingesetzt wird, um eine wichtige Verstärkung zu erhalten oder deren Verlust zu vermeiden.
Unterschieden wird somit heute die sogenannte horizontale Verhaltensanalyse(1) von der vertikalen Verhaltensanalyse(1). Unter Ersterer versteht man in erster Linie die Abhängigkeit des Verhaltens von
vorausgehenden und nachfolgenden Bedingungen. Die vertikale Analyse legt den Schwerpunkt
auf situationsübergreifende übergeordnete Ziele, Pläne und Schemata (Plananalyse,
Schemaanalyse) einer Person.
Neben der am häufigsten eingesetzten und wohl bekanntesten S-O-R-K-C-Verhaltensgleichung (Kanfer u. Saslow 1974) kommen daher in der Praxis auch der Problemanalyse-Ansatz(1) nach Bartling et al. (2004) als Modell der horizontalen Analyse sowie der Plananalyse- und Schemaansatz(1) für die vertikale Analyse (Caspar 2007; Grawe u. Caspar 1984; Grawe 1987, 1998) zum Einsatz.
1.1.1 Horizontale Analyse
Bei der S-O-R-K-C-Gleichung handelt es sich um ein lerntheoretisches Modell, das davon
ausgeht, dass Problemverhalten(1) (R) auf den vier Ebenen der Kognition, Emotion, Motorik und Physiologie gesteuert
wird durch die vorausgehenden internen und externen Stimuli (S) im Sinne eines respondenten
Verhaltens einer Stimulus-Response-Konditionierung(1)(1) und/oder durch die nachfolgenden verstärkenden bzw. bestrafenden Konsequenzen (C)
im Sinne einer operanten Konditionierung(1) (Tab. 1.1). Mittlerweile ist man in der klinischen Praxis dazu übergegangen, neben
den kurzfristigen auch die langfristigen Konsequenzen des Problemverhaltens zu analysieren.
Zusätzlich wird davon ausgegangen, dass die Kontingenz (K) als Verstärkerplan, mit
der die Konsequenzen auf das Verhalten folgen, für die Ausbildung und Aufrechterhaltung
von Verhalten eine Rolle spielt. Innerhalb der klinischen Praxis ist die K-Variable
jedoch von untergeordneter Bedeutung. In Erweiterung zu Vorgängermodellen bezogen
Kanfer und Saslow (1974) auch die Organismusvariable (O) mit ein, ursprünglich noch im Sinne biologischer
Ursachen, mittlerweile auch situationsübergreifende Pläne, Schemata, Eigenschaften,
die Persönlichkeit eines Menschen umfassend. Die moderne S-O-R-K-C-Verhaltensgleichung
umfasst also genau genommen sowohl eine vertikale wie auch eine horizontale Analyse.
Tab. 1-1 Kontingenzschema(1) der operanten Konditionierung
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