Impressum

Dr. Elisabeth Drimalla

Fachärztin für Allgemeinmedizin

Psychotherapie

Marschnerstr. 9

30167 Hannover

dr.drimalla@gmx.de

www. praxis-drimalla.de

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Schattauer

www.schattauer.de

Nachfolger GmbH, gegr. 1659, Stuttgart

Cover: Jutta Herden, Stuttgart

unter Verwendung eines Fotos von © istock/Jay Yuno

Lektorat und Projektmanagement: Dr. Nadja Urbani

Datenkonvertierung: Eberl & Kœsel Studio GmbH, Krugzell

Printausgabe: ISBN 978-3-608- 40027-4

E-Book: ISBN 978-3-608-12110-0

PDF-E-Book: ISBN 978-3-608-20506-0

Dieses E-Book basiert auf der aktuellen Auflage der Printausgabe.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Vorwort

Sexuelle Probleme von Patienten kommen in der psychotherapeutischen und ärztlichen Praxis häufig vor. Dieses Buch richtet sich daher an PsychotherapeutInnen und ÄrztInnen, die ihr sexualtherapeutisches Wissen verbessern möchten, ebenso aber auch an SexualtherapeutInnen. Sexuelle Funktionsstörungen haben eine Lebenszeitprävalenz von ca. 20 % und es besteht eine hohe Komorbidität zu Depressionen und Angststörungen. Gleichzeitig kann eine sexuelle Funktionsstörung Vorbote oder Folge einer körperlichen Erkrankung sein, die es auszuschließen und zu behandeln gilt. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, Fragen zur sexuellen Gesundheit in die Anamnese von PatientInnen zu integrieren (Kliesch 2020). In der Psychotherapieausbildung und auch im Medizinstudium werden sexuelle Funktionsstörungen aber nur wenig berücksichtigt. Gerade von meinen nicht »sexualtherapeutischen«, sondern »tiefenpsychologischen« SupervisandInnen höre ich, wie unsicher sie sich darin fühlen, nach sexuellen Problemen der PatientInnen zu fragen und die Symptomatik und das Zusammenspiel der biopsychosozialen Ursachen zu erkennen. Ebenso wünschen sich die KollegInnen nach erfolgter Diagnostik mehr Wissen über das weitere therapeutische Vorgehen. Wie können sie beispielsweise den einzelnen Patienten¹ oder das spezifische Paar mit dieser Symptomatik am wirksamsten behandeln? Ist es sinnvoll, die Partnerin mit einzubeziehen? Was ist dabei zu beachten? Wann sollten andere Disziplinen (somatische Fachrichtungen und/oder auch SexualtherapeutInnen) mit einbezogen werden?

Die überwiegende Mehrheit der PatientInnen steht einem Gespräch mit ihren HausärztInnen über sexuelle Probleme positiv gegenüber. In einer Studie berichteten die meisten ÄrztInnen aber, Sexualität nur bei ca. einem Viertel ihrer PatientInnen zu thematisieren, aus Sorge, es könne diesen »unangenehm« sein, aber auch aus eigener Unsicherheit (Cedzich, Bosinski 2010). Entsprechend hielten beispielsweise 87 % der HausärztInnen die Informationen, die sie während des Studiums zu sexualmedizinischen Störungsbildern bekommen hatten, für unzureichend (Cedzich, Bosinski 2010). Die PatientInnen gehen nicht von vornherein zu SexualtherapeutInnen, sondern sie erzählen – wenn sie gefragt werden, in den letzten Jahren aber auch zunehmend von sich aus – ihren HausärztInnen, GynäkologInnen, UrologInnen, InternistInnen, PsychiaterInnen und PsychotherapeutInnen davon. Jetzt ist es wichtig, die richtigen Weichen zu stellen. Auch von ÄrztInnen, die in ihren Praxen mit sexuellen Funktionsstörungen konfrontiert sind, werde ich in Workshops, Intervisions- und Balintgruppen gefragt, welche möglichen psychosozialen Ursachen bei diesen Patienten zu berücksichtigen sind, was ihnen empfohlen werden kann, ob die Partnerin mit einbestellt werden sollte, was dabei beachtet werden muss, wann zu einer Sexualtherapie geraten werden sollte und wie diese den Patienten erklärt werden kann, damit sie auch angenommen wird.

Auf all diese Fragen will das vorliegende Buch Antworten geben.

Ich möchte den LeserInnen mit diesem Buch vermitteln, dass das Erkennen des Zusammenspiels der biopsychosozialen Ursachen wesentlich für eine erfolgreiche Behandlung sexueller Funktionsstörungen ist. Nicht jeder Patient, nicht jede Patientin muss zum/zur SexualtherapeutIn. Viele der Tools aus dem therapeutischen Werkzeugkoffer lassen sich in eine Psychotherapie und teilweise auch in eine Beratung bei den behandelnden ÄrztInnen integrieren. Die Sensualitätsübungen, die ein sehr wirksames therapeutisches Instrument sind, erfordern jedoch sexualtherapeutische Erfahrung und sollten zunächst auch von einer erfahrenen Sexualtherapeutin supervidiert werden.

Das Buch ist so geschrieben, dass es für LeserInnen mit psychotherapeutischer Ausbildung unterschiedlicher Schulen anwendbar ist, obwohl ich selbst tiefenpsychologisch arbeite und dieses Vorgehen in den Fallbeispielen auch deutlich wird. Ich habe mich aber besonders an den von Grawe und Wampold beschriebenen Wirkfaktoren für eine erfolgreiche Psychotherapie orientiert. Diese zu berücksichtigen, verbessert m. E. auch die Wirksamkeit somatischer und medikamentöser Therapien. Ausführlich habe ich die Bedeutung der Paardynamik für sexuelle Funktionsstörungen dargestellt, da jedes sexuelle Symptom, sofern eine Paarbeziehung besteht, mit dieser im Wechselspiel steht. Das Wissen über die Gestaltung und über mögliche Fallstricke(1) von Paarsitzungen ist für alle, die mit Patienten mit sexuellen Funktionsstörungen arbeiten, wesentlich. Ich bin überzeugt, dass die Einbeziehung der Partnerin in vielen Fällen auch die Wirksamkeit von Medikamenten, wie beispielsweise PDE-5-Hemmern, ebenso wie den Fortschritt der psychotherapeutischen Behandlung verbessern kann. Außerdem bestätigen zahlreiche Studien (Reynolds et al. 1994, Frisch et al. 2017), dass eine gute Paarbeziehung vor somatischen und psychischen Erkrankungen schützen und das Heilen von bereits vorhandenen Krankheiten unterstützten kann.

Da Alexithymie und fehlendes Körpererleben mit sexuellen Funktionsstörungen korrelieren, lege ich in der Psycho- und Sexualtherapie großen Wert auf die Wahrnehmung und Klarifizierung der Gefühle sowie auf das gleichzeitige Körpererleben.

Neben Fallbeispielen, die sexualtherapeutische Interventionen in Psychotherapie aber auch in somatischen Behandlungen zeigen, erläutere ich an zwei Patientenpaaren mein sexualtherapeutisches Vorgehen von der Terminvereinbarung bis zur letzten Sitzung. Damit möchte ich zum einen den PsychotherapeutInnen und somatischen KollegInnen den Ablauf von Sexualtherapien so schildern, dass sie ihre PatientInnen darüber informieren und ggf. dafür motivieren können. Zum anderen möchte ich SexualtherapeutInnen damit aber auch hilfreiche, praxisrelevante Hinweise und Anregungen zum sexualtherapeutischen Vorgehen geben.

Damit ein Buch entstehen kann, braucht es Menschen, die es wohlwollend und mit Zuversicht begleiten. Dafür danke ich besonders meinem Mann, der mich immer wieder ermutigt hat und ein kritischer und unterstützender Leser war. Außerdem bin ich ihm dankbar für seine Geduld und sein Verständnis, wenn ich mal wieder zum Schreibtisch entschwand.

Die gute und inspirierende Zusammenarbeit mit Frau Dr. Nadja Urbani von Schattauer/Verlag Klett-Cotta war ein Vergnügen. Dafür danke ich ihr herzlich, wie auch für die Idee zu diesem Buch und das einfühlsame und sorgfältige Lektorat. Den Kolleginnen und Kollegen meines Qualtitätszirkel Sexualmedizin danke ich für den langjährigen Zusammenhalt und die vielen anregenden Diskussionen. Ebenso danke ich meinen SupervisandInnen und Workshop-TeilnehmerInnen für ihre Fallschilderungen, ihre interessanten Fragen und Diskussionen.

Ganz besonders gilt mein Dank aber meinen PatientInnen und Paaren, von denen ich viel gelernt habe und ohne die dieses Buch nicht hätte entstehen können.

Elisabeth Drimalla

Hannover im Oktober 2020

Die Sexualität(1) und sexuelle Funktion(1) eines Menschen werden(1) von biologischen, psychischen und sozialen Faktoren beeinflusst, die sich wiederum wechselseitig aufeinander auswirken (Abb. 1-1). Biologische Faktoren(1), wie beispielsweise altersbedingte physiologische Veränderungen oder somatische Erkrankungen, können die sexuelle Funktion beeinträchtigen. Das kann Versagensangst(1) auslösen und/oder am Selbstwert kratzen, was wiederum zusätzlich zur beeinträchtigten sexuellen Funktion die Paarbeziehung beeinflusst und umgekehrt. Ebenso können soziale Ereignisse, zum Beispiel der Verlust des Arbeitsplatzes, aber auch kulturelle Faktoren wie Darstellung und Umgang mit Sexualität in der Gesellschaft eine Rolle für die sexuelle Funktion des Einzelnen und des Paares spielen. Das gleiche gilt natürlich auch für psychische Faktoren(1). Je nach Lebensgeschichte und Erfahrungen, Persönlichkeit, Strukturniveau(1) und Bindungssicherheit(1) werden wir uns Lebenspartner suchen, mit denen wir die Paarbeziehung(1) und die Sexualität leben, die uns beiden möglich ist, zusätzlich beeinflusst von unserer Lebenssituation und Gesundheit. Auch wie wir beispielsweise mit körperlicher Erkrankung oder Kündigung umgehen, wird von diesen psychischen Gegebenheiten und der Qualität der Paarbeziehung beeinflusst.

Sehen wir uns das Zusammenspiel dieser Faktoren an einem Beispiel an. Ist ein Mann an Diabetes mellitus erkrankt und er bemerkt ein Nachlassen der Erektionsfähigkeit, so kann es aufgrund von Gefäß- und/oder Nervenschäden zu der Erektionsstörung(1) gekommen sein; diese kann aber auch dadurch verstärkt oder sogar ausgelöst sein, dass er ein Nachlassen und Versagen lediglich befürchtet. Die Art und Weise, wie er auf die sexuelle Symptomatik reagiert, hängt von seiner eigenen psychischen Konstitution und Struktur sowie dem Verhalten seiner Partnerin ab. Für seine psychische, aber auch körperliche Gesundheit wäre es eine schlechte Lösung, wenn er sich jetzt aus der Beziehung und Sexualität zurückziehen würde, ohne die Problematik anzusprechen und wenn auch seine Partnerin dies geschehen ließe und es sogar noch auf die eigene vermeintlich fehlende Attraktivität zurückführen würde. Hoffen wir für diesen Patienten, dass die behandelnden Ärzte ihn auch nach seiner Sexualität und seinem häuslichen Umfeld fragen und die biopsychosozialen Ursachen der Erektionsstörung(1) abklären. Vielleicht beziehen sie sogar die Partnerin mit ein (mehr dazu auf Seite 30 ff., 140, 169 ff.) und suchen gemeinsam mit dem Paar nach Lösungsmöglichkeiten für den Umgang mit der belastenden Lebenssituation, so dass die Partner wieder körperlich und verbal ins Gespräch kommen. Das würde die Chancen des Patienten für mehr körperliches und psychisches Wohlbefinden verbessern.

Mittlerweile gibt es umfangreiche Daten, die zeigen, dass es einen starken Zusammenhang zwischen der Qualität der Paarbeziehung(2) und der körperlichen und auch psychischen Gesundheit sowie der Lebenserwartung der Partner gibt (aktueller Überblick bei Frisch et al. 2017). In einer der größten jemals durchgeführten Metaanalysen (Roelf et al. 2011) mit Daten von mehr als 500 Millionen Menschen zeigte sich, dass Verheiratete gegenüber Alleinstehenden ein um 24 % niedrigeres Sterberisiko haben. Dabei spielt eine Rolle, dass die Partner eine gewisse soziale Kontrolle hinsichtlich des Gesundheitsverhaltens(1) aufeinander ausüben und einander im Krankheitsfall beistehen. Es konnte auch ein Zusammenhang zwischen einer konflikthaften Belastung in der Paarbeziehung(1)(2) und negativer Auswirkung auf verschiedene Parameter des Immunsystems (Kiecolt-Glaser 1987, 1993, 2001, 2005 zit. nach Roesler 2018) oder auch einer Erhöhung des Risikos für Herzerkrankungen(1) (Devogli et al. 2007, 2018) nachgewiesen werden. Sich zunehmend verschlechternde Partnerschaften haben Einfluss auf die Entwicklung von Bluthochdruck und Arteriosklerose. Es ist bemerkenswert, dass beide Erkrankungen auch Risikofaktoren für eine erektile Dysfunktion(1)(1) sind.

Ein weiteres sehr wichtiges Argument für die Einbeziehung des Partners sowohl bei psychischen als auch bei schweren oder chronischen körperlichen Erkrankungen ist die unmittelbare Auswirkung auf die Verbesserung der körperlichen Symptomatik und die Überlebenswahrscheinlichkeit. Es kommt zu einer Reduktion von depressiven Symptomen, bei Herzerkrankungen kann die Mortalität gesenkt werden. Bei Frauen mit Brustkrebs konnte nachgewiesen werden, dass ihre Überlebenschancen signifikant höher sind, wenn sie von ihrem Partner emotionale Unterstützung erfahren (Reynolds et al. 1994). Auch zwischen Verlauf und Rückfallrisiko einer depressiven Erkrankung konnten Zusammenhänge mit der Qualität der Partnerschaft gezeigt werden (Bodenmann 2013).

Interessanterweise wird das problematische Interaktionsmuster in Partnerschaften depressiver Patienten auch für männliche Patienten mit Orgasmushemmung(1) beschrieben. Die Partner vermeiden nämlich, Ärger und Feindseligkeit zu kommunizieren (Fiedler et al. 1998, Reich 2003).

Aus verschiedenen Studien wissen wir, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten einem Gespräch über Sexualprobleme mit ihrem Hausarzt positiv gegenübersteht. Aber nur bei ca. jedem vierten ihrer Patienten thematisieren die Ärzte Sexualität, u. a. aus der Sorge heraus, es könne den Patienten unangenehm sein. Für diese Befürchtung finden sich in Studien keinerlei Belege (Cedzich & Bosinski 2010).

Stellen wir uns vor, der diabetische Beispielpatient hatte nicht das Glück, auf kompetente, nachfragende Ärzte zu treffen. Er entwickelt eine reaktive depressive Symptomatik und wird von der Hausärztin zur Psychotherapeutin überwiesen. Wenn diese dann auch nur nach seinen depressiven Symptomen, nicht aber nach der Sexualität fragt, weil sie glaubt, der Patient wolle nicht darüber sprechen oder weil es ihr unangenehm ist, wird eine weitere Chance vertan.

50–90 % der depressiven Patienten leiden an Beeinträchtigungen der Sexualität(1)(1). Weniger als 30 % der Patienten, die Antidepressiva einnehmen müssen, beenden die verordnete medikamentöse Therapie regulär – der wichtigste Grund für die Therapieabbrüche sind die sexuellen Nebenwirkungen(1). Bei den medikamentös unbehandelten depressiven Patienten leidet aber auch ein Drittel an Libidoverlust(1), verzögerter Ejakulation(1)(1), Anorgasmie und Erektionsstörungen (Hartmann 2007). Auch bei Angststörungen besteht eine Komorbidität mit sexuellen Funktionsstörungen(1)(1) bei Frauen besonders mit Erregungsstörungen(1) und genito-pelviner Schmerzstörung(1), aber auch mit Orgasmusproblemen(1) und Luststörungen(1). Basson & Gilks nehmen an, dass die Aktivierung des sympathischen Nervensystems bei sexueller Erregung durch die entsprechenden körperlichen Reaktionen, wie sie auch bei Angst auftreten (schnellere, flachere Atmung, Muskelanspannung), bei diesen Patientinnen als bedrohlich interpretiert werden und sie den Kontrollverlust fürchten (Basson & Gilks 2018). Auch bei 60–80 % der Patientinnen mit Psychosen(1) bestehen aus unterschiedlichsten Ursachen sexuelle Dysfunktionen (Basson & Gilks 2018).

Deshalb ist es sowohl in der somatischen Therapie als auch in der Psychotherapie so unerlässlich, nach der Sexualität zu fragen, die biopsychosozialen Faktoren(1)(1) und ihr Zusammenspiel zu eruieren, diagnostisch abzuklären und bei dem therapeutischen Vorgehen zu berücksichtigen.

Im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen, dem DSM-5(1) (American Psychiatric Association 5. Auflage 2013; dt. Ausgabe 2015), wird das Zusammenwirken der biopsychosozialen Faktoren(1) ebenfalls aufgeführt. Bei allen sexuellen Funktionsstörungen sollen die fünf folgenden Faktoren berücksichtigt werden, die für die Entstehung, das individuelle Störungsbild und/oder die Behandlung relevant sein könnten:

Impressum

Vorwort

Der biopsychosoziale Ansatz als Grundlage von Diagnostik und Therapie sexueller Funktionsstörungen